Laserfiche WebLink
Service Agreement  <br />Non‐Hazardous Wastes  <br />A Waste‐Away Group, Ltd. Company  <br />Customer Account No.         <br />NAICS Code           <br />Reason Code           <br />EffecƟve Service Date         <br />Max Weight Per Yard         <br />Himco Waste‐Away Service, Inc.  <br />707 North Wildwood Ave  Post Office Box 1278  <br />     Elkhart, Indiana  46514  Elkhart, Indiana  46515  <br />Phone: (574)293‐8534   (800) 634‐4626  <br />Fax: (574) 294‐7010  <br />Website: www.WasteAwayGroup.com  <br />Account Name                    <br />Billing Address                    <br />City, State, Zip Code                <br />Tel #             Fax #           <br />E‐mail                    <br />Contact                   <br />Equipment & Service SpecificaƟons  <br />Site Address  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />Qty Size Type Lids Wheels Lock Freq  <br />           <br />           <br />           <br />           <br />           <br />           <br />           <br />           <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />Service Day(s)  <br />$  <br />$  <br />$  <br />$  <br />$  <br />$  <br />$  <br />$  <br />Charge(s)  <br />$  <br />Special InstrucƟons  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />THE UNDERSIGNED INDIVIDUAL SIGNING THIS AGREEMENT ON BEHALF OF THE CUSTOMER ACKNOWLEDGES   <br />THAT HE/SHE HAS READ AND UNDERSTANDS THE TERMS AND CONDITIONS OF THIS AGREEMENT, ON THE   <br />REVERSE SIDE, AND THAT HE/SHE HAS THE AUTHORITY TO SIGN ON BEHALF OF THE CUSTOMER.  <br />Schedule of Charges  <br />Casters / Locks per Month    $ ___  <br />Extra Pick‐Up Charges  <br /> Per LiŌ      $ ___  <br /> Per LiŌ      $ ___  <br /> Per LiŌ      $ ___  <br />TransportaƟon Per Load     $ ___  <br />TransportaƟon Per Load     $ ___  <br />TransportaƟon Per Load     $ ___  <br />Disposal Per Ton      $ ___  <br />Loose Yard Extra Per Yard    $ ___  <br />Container Delivery, Removal, Exchange Fee  $ ___  <br />Container RelocaƟon Fee    $ ___  <br />Minimum Monthly Charge    $ ___  <br />Demurrage Charge Per Minute AŌer ___ Minutes $ ___  <br />Monthly Equipment Service Charge    $ ___  <br />Customer  <br />          <br />(AUTHORIZED SIGNATURE)  <br />          <br />  (TITLE)      (DATE)    <br />NAME (Print or Type)               <br />Himco RepresentaƟve  <br />         <br />(AUTHORIZED SIGNATURE)  <br />  <br />         <br /> (TERRITORY)      (DATE)    <br />(Rev  08/2017) White (Original) ‐ File    Yellow ‐ Customer    Pink ‐ Sales  <br />Terms: Net 10 Days  <br />Total:  <br />NEW <br />NEW <br />Cool Runnings Restaurant and Bar <br />SAME <br />129 N Michigan Street <br />South Bend, IN <br />574-202-1893 <br />j.smithnasb@gmail.com <br />Jason Smith <br />1 3 T /2x/w 195.00 <br />Waive Delivery Fee <br />Site: In the sabe Cubby as Woochie's containers <br />Fuel & Compliance surcharge is posted on our website. <br />If needed 100.00 <br />50 <br />150 <br />75 <br />30 <br />Austin Maddux <br />// <br />f Smith <br />GM 09 10 2022 <br />Jayson Smith