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ENCUESTA VOLUNTARIA DE PARTICIPACION PUBLICA DE TITULO VI <br /> Como beneficiario de fondos federales,el Departamento de Transporte de Indiana(INDOT)este.requiriendo que las <br /> ciudades y otras agencias locales desarrollen un procedimiento para reunir datos estadisticos sobre los participantes y <br /> beneficiarios de sus programas de autopistas de ayuda federal y otros servicios,programas,y actividades de la ciudad <br /> (23 CRF § 200.9(b)(4)).La ciudad de South Bend este.distribuyendo esta encuesta voluntaria para cumplir con ese <br /> requisito para reunir informacion sobre las poblaciones afectadas por los proyectos propuestos y por todos los <br /> programas de la ciudad. <br /> No esti obligado a completar esta encuesta.La presentacion de esta informacion es voluntaria.Este formulario es un <br /> documento publico que la ciudad de South Bend usara para monitorizar sus programas y actividades para cumplir con <br /> el Titulo VI y la Ley de Derechos Civiles de 1964,en su forma enmendada y sus estatutos y reglamentos relacionados. <br /> Estas leyes protegen a los ciudadanos de la discriminacion del gobierno en servicios,programas,y actividades basadas <br /> en la raza,el color,el gonero,el origen nacional,la edad,la discapacidad,la religion,el estatus de ingreso o la habilidad <br /> limitada del ingles(LEP). <br /> Si usted tiene alguna pregunta acerca de las responsabilidades de la ciudad de South Bend bajo el Titulo VI de la Ley <br /> de Derechos Civiles de 1964 o la Ley de Americanos con Discapacidades, por favor comuniquese con Aladean <br /> DeRose, ADA/ Coordinadora de Titulo VI, 1200 County-City Building, South Bend, IN, 46601, <br /> aderose@southbendin.gov. <br /> Puede devolver la encuesta al doblarla y colocarla en la mesa de registro o por correo o por correo electronico a la <br /> direccion que aparece a continuacion. <br /> Fecha: <br /> Nombre del proyecto/programa: <br /> Proyecto propuesto o ubicacion del programa: <br /> Genero: ❑Femenino ❑Masculino Etnicidad: ❑ Hispano o latino ❑ No hispano o Latino <br /> Raza: <br /> Indio Americano o Nativo de Alaska Asiatico <br /> P1 Nativo de Hawai u otro isla del pacifico I ] Blanco <br /> ❑ Negro o Afroamericano n \lultirracial <br /> Edad: Discapacidad: <br /> 1-21 n 22-40 n ,,i <br /> 41-65 ❑ 65+ ❑ \,> <br /> Ingreso familiar: <br /> SO-$12,000 ❑ $12,001-$24,000 0$24,001-536.000 <br /> ❑ <br /> 536,001-548,000 ❑ 548,001-$60,000 ❑$60,001+ <br /> Aladean DeRose,ADA/Coordinadora de Titulo VI <br /> 1200 County-City Building <br /> South Bend,IN,46601 <br /> (574)235-9241 <br /> Correo electronico:aderose@southbendin.gov <br /> Attachment 4-B <br />